提供相談フォーム

1.お名前(仮名でも大丈夫です)

女性パートナーの方への精子提供を希望される男性
＊男性ドナーの募集はしておりません

2.ご年齢

3.メールアドレス

3.メールアドレス確認用

4.提供希望エリア(名古屋、岐阜、静岡等)

5.ご希望の提供方法
タイミング法シリンジ法

6.産婦人科には通院していますか？
はいいいえ

7.妊娠に当たっての検査はされましたか？
はいいいえ

8.婦人科系の疾患はありますか？
はいいいえ

9.過去に提供を受けた事はありますか？
はいいいえ

10.結婚について
未婚既婚その他

11.ご家族、ご親族の理解は得られていますか？
あるないこれから

12.提供前の同意内容には同意頂けましたか？
はいいいえ

13.提供希望理由、メッセージ等(簡単で大丈夫です)